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临夏回族自治州人民政府办公室关于印发临夏州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案(试行)的通知
【 來源:州政府办公室 瀏覽次數:23180 添加時間:2019-12-24 】

臨州辦發〔2019〕120號

  

臨夏回族自治州人民政府辦公室關于印發

臨夏州生育保險和職工基本醫療保險

合并實施方案(試行)的通知

  

各縣(市)人民政府,州政府各部門,州直及省屬在臨各單位:

  《臨夏州生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案(試行)》已經州人民政府第105次常務會議研究同意,現印發給你們,請結合實際認真貫徹執行。


                                                                                                                    臨夏回族自治州人民政府辦公室

                                                                                                                            2019年12月17日

  

  臨夏州生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案(試行)

  

  為全面貫徹落實《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》(甘政辦發〔2019〕95號)精神,做好我州生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱“兩項保險”)合并實施工作,結合我州實際制定本方案。  

  一、目標要求  

  以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,認真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,全面落實習近平總書記視察甘肅重要講話和指示精神,按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路,合并實施兩項保險,實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化,增強基金共濟能力,提升管理綜合效能,降低管理運行成本,建立適應我州經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。  

  二、政策措施

  (一)統一參保登記。全州行政區域內的機關事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位及其在職職工,在參加職工基本醫療保險的同時,同步參加生育保險。各縣市醫保經辦機構結合全民參保登記計劃摸清底數,努力實現應保盡保。

  合并實施前,同時參加本統籌區兩項保險的用人單位及其在職職工,合并實施后直接登記參加職工基本醫療保險;未同時參加兩項保險的用人單位及其在職職工,合并實施后由醫保經辦機構直接增加未參保險種。合并實施后,用人單位及其在職職工新辦理職工基本醫療保險參保登記的,不再單獨辦理生育保險參保登記。  

  (二)統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,由稅務部門統一征繳,實行統一政策,各縣市分賬管理。合并后基本醫療保險基金的籌集,按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和執行。生育保險按本單位職工工資總額0.5%的繳費比例,并入職工基本醫療保險的繳費比例中,個人不繳納生育保險費。

  職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。建立健全基金風險預警機制,堅持基金運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確保基金安全運行。合并實施后,對2019年11月30日之前的生育保險基金進行清算核實,結余部分并入職工基本醫療保險基金。

  (三)統一醫療服務管理。兩項保險合并實施后實行統一的定點醫療服務管理。醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時,要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中,并充分利用協議管理,強化對生育醫療服務的監控。執行全省統一的基本醫療保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍。

  促進生育醫療服務行為規范。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍,推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用實行醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監管系統,強化監管和審核,控制生育醫療費用不合理增長。 

  (四)統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后,要統一經辦管理,優化經辦規程,簡化辦事程序。經辦管理統一由醫保經辦機構負責,經費列入同級財政預算。健全完善醫療保障信息系統,實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平臺暫時保留,待升級改造完成后并入醫療保險結算平臺。強化信息統計,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

  (五)保持生育待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。

  生育醫療費用包括因生育發生的醫療費用、計劃生育的醫療費用和法律、法規規定的應當由基金支付的其他項目費用。

  1、生育醫療費用指女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用,具體包括產前檢查、生育期間醫療費用。

  參保職工計劃內生育的,因妊娠和生育時發生的費用由生育保險基金實行定額報銷,具體標準為:產前檢查1000元;剖腹產三級醫院5000元、二級醫院4300元、一級醫院3800元;順產三級醫院3500元、二級醫院2800元、一級醫院2100元,多胞胎生育每多生一孩增加500元。

  計劃生育醫療費用指參保的職工放置或者取出宮內節育器、實施人工流產術或者引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術等發生的醫療費用。職工因實施計劃生育手術(包括放置或取出宮內節育器、流產術、引產術,絕育術、復通手術等)發生的醫療費用,由生育保險基金實行定額報銷,具體標準為:放環400元、取環300元;絕育術1000元;復通術1500元;不滿四個月流產800元;四個月及以上引產三級醫院3500元、二級醫院2800元、一級醫院2100元。

  職工因生育時發生合并癥、實施絕育、復通手術時醫療費用不足定額標準的,按實際發票報銷,超出定額標準的,按《三個目錄》審核。審核結算時不設門檻費、藥品費用支付不分甲乙類、《三個目錄》內發生的乙類項目個人自付10%,生育過程中確需使用血液及新血蛋白制品的費用個人自付15%。在診療項目中新生兒產后的護理費用生育保險基金予以支付。生育時發生妊娠高血壓綜合癥、產后大出血、羊水栓塞、低蛋白血癥、卵巢囊腫剝離術、子宮破裂、妊娠糖尿病、產前大出血(輸血)、貧血(輸血)、妊娠合并腎盂腎炎、妊娠合并心臟病、妊娠合并闌尾炎、妊娠期肝內膽汁淤積癥、子宮肌瘤切除、妊娠期血小板減少低于安全標準進行治療的、生育同時產后(褥)感染和同時實施其他計劃生育手術的,符合規定的職工基本醫療保險基金予以支付。

  2、企業女職工生育按規定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。

  生育津貼支付天數按照《女職工勞動保護特別規定》(國務院令第619號)產假規定執行。女職工生育產假天數以98天計,難產增加15天。多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒,增加15天。女職工懷孕不滿四個月流產的,以生育產假15天計。懷孕四個月及以上流產的,以生育產假42天計。

  非財政撥款單位的女職工生育符合政策、連續繳費滿一年的享受生育醫療費用和生育津貼,連續繳費不滿一年的,生育津貼由用人單位支付。生育津貼與國家規定的產假工資不能重復享受。關破企業、失業人員、靈活就業人員生育按照職工生育保險政策享受生育醫療費用,不享受生育津貼。

  參加生育保險的男職工,其配偶屬于未就業人員,在計劃內生育,產前檢查、生育和計生費用,按參保女職工標準享受同等待遇,從職工基本醫療保險基金中支付。

  職工生育引起其他并發癥以及休產假期間治療其他疾病的醫療費用,按照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

  (六)確保制度可持續。州、縣(市)醫保部門要通過整合兩項保險基金,增強基金統籌共濟能力;研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響,增強風險防范意識和制度保障能力;按照“盡力而為、量力而行”的原則,堅持從實際出發,從保障基本權益做起,合理引導預期,分析合并實施后基金運行情況,建立費率動態調整機制,適時調整職工基本醫療保險繳費費率,由醫保部門會同財政研究提出調整意見,報州人民政府批準后執行,并報上級主管部門備案。     

  三、工作要求

  (一)加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署,也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要內容。各縣市要高度重視,加強領導,有序推進相關工作。醫保、財政、人社、衛生健康、稅務等部門要各司其職,密切配合,及時研究解決工作中遇到的困難和問題,重要情況及時報告州醫療保障局。

  (二)精心組織實施。各縣市要高度重視兩項保險合并實施工作,根據本方案要求,根據當地兩項保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究,確保參保人員相關待遇不降低,基金收支平衡,保證平穩過渡,2019年12月1日起全面實施。 

  (三)加強培訓宣傳。各縣市要加強培訓,提高醫保經辦人員的業務經辦能力。要堅持正確的輿論導向,準確解讀相關政策,大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義,讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇,且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率,為平穩推進兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

  既往生育保險政策與本實施方案不一致的,按本實施方案執行。




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