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访州医保局党组成员、副局长丁维毅
【 來源:州政府办公室 瀏覽次數:8560 添加時間:2019-12-23 】

州醫保局黨組成員副局長丁維毅.jpg


  臨夏回族自治州人民政府網:為什么要參加城鄉居民基本醫療保險?

  丁維毅:1.基本醫療保險制度是國家為了保障城鄉居民健康權益而設計的一項社會保險制度,保險基金大部分由國家財政補貼。只有參加了城鄉居民基本醫療保險,才能充分享受到這項制度的紅利。黨的十九大報告提出“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。全面實施全民參保計劃”。

  2.基本醫療保險基金的“池子”,要靠所有城鄉居民的共同“注水”才能做大做強,只有人人參加基本醫療保險,基本醫療保險基金的“池子”才會不斷擴容增量,保障水平才能整體提升。

  3.城鄉居民基本醫療保險是防止個人和家庭因病返貧、因病致貧的重要措施,只有參加了城鄉居民基本醫療保險,醫療費用才能按照基本醫保、大病保險和醫療救助政策進行報銷,才能有效化解個人和家庭得病、甚至得大病后面臨的經濟困難。

  臨夏回族自治州人民政府網:城鄉居民基本醫療保險的參保范圍是哪些?

  丁維毅:城鄉居民基本醫療保險的參保范圍包括以下人員:

  1.農村和城鎮非從業居民(包括中小學生和學齡前兒童);

  2.各類全日制普通大中專學生;

  3.辦理了當地居住證的人員。

  臨夏回族自治州人民政府網:城鄉居民基本醫療保險基金是怎么籌集的?

  丁維毅:城鄉居民基本醫療保險基金由政府補助和個人繳費兩部分構成。比如:2019年9月1日起征繳的2020年基金,各級財政每人補助520元(其中中央和省級財政補助510元,州和縣級財政補助10元),個人繳費250元。

  臨夏回族自治州人民政府網:城鄉居民如何繳費參保?

  丁維毅:1.城鄉居民只要按時間要求登記繳費,就可以享受城鄉居民醫保待遇。參保繳費原則上以家庭為單位,大中專院校以學校為單位,按年度一次性繳納,一人一票。2020年登記繳費期為2019年9月1日至2020年3月31日。

  2.當年出生的新生兒自出生之日起3個月內產生的醫療費用,可以隨其母親享受城鄉居民或城鎮職工醫保待遇,但要在3個月內參保繳費,不按要求參保繳費的不能享受醫保政策。另外,9月30日以后出生的新生兒,可以不繳當年的參保費。

  3.當年新增建檔立卡貧困人口、城鄉最低生活保障對象和特困供養人員在納入后及時參保,不受繳費期限制,個人繳費資助標準按規定執行。

  4.醫保繳費期結束后,非建檔立卡貧困戶沒有參加城鄉居民基本醫療保險的,不能享受醫保待遇。

  臨夏回族自治州人民政府網:個人繳費資助的對象和標準是什么?

  丁維毅:1.將2020年度城鄉居民基本醫保參保繳費定額資助標準統一為每人每年160元,定額資助對象為建檔立卡貧困人口和城鄉低保差額保障對象。

  2.2020年參保資助時,全額資助對象由縣(市)醫保部門直接辦理參保手續,并將資助參保對象信息推送稅務部門,由縣級醫保部門會同資金撥付部門將資助資金劃入醫保基金財政專戶。全額資助對象為農村低保一類對象、城市全額保障對象、特困人員和孤兒。

  臨夏回族自治州人民政府網:群眾得病怎么看?

  丁維毅:參加醫保是基本,分級診療有規定。小病最好到當地村衛生室或社區醫院看門診;病情較重的建議先到鄉鎮衛生院,看不好再到縣(市)醫院;確因病情需要的就到州級或轉州外醫院看,但必須是定點醫院,還要按規定辦理轉診轉院備案手續,不辦手續的,不享受“一站式”結報,報銷比例降低20%。

  臨夏回族自治州人民政府網:門診費用怎么報?

  丁維毅:1.門診費用有2種,即普通門診和門診慢性特殊疾病。

  2.普通門診政策范圍內費用報銷70%,建檔立卡貧困人口報銷75%,報銷就在本縣市,每人每年不能超過80元。

  3.門診慢性特殊疾病要申報,有多種病的只能申報一種。原則上要在州內公立醫院看,即時結報;確因病情需要的就到州外公立定點醫院看,費用先由個人墊付,隨后帶上發票和電子處方到當地衛生院報銷。政策范圍內費用報銷70%,建檔立卡貧困人口報銷75%。

  城鄉居民門診慢特病分為4類45種。

  一類(7種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段),血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害,惡性腫瘤放化療,白血病,器官移植抗排異治療,再生障礙性貧血;

  二類(13種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),腦癱,抑郁癥,躁狂癥,精神分裂癥,慢性腎炎并發腎功能不全,肝硬化(失代償期),心臟病并發心功能不全,心臟瓣膜置換抗凝治療,急性心肌梗塞介入治療術后,強直性脊柱炎,重癥肌無力,股骨頭壞死;

  三類(18種):高血壓病(Ⅱ級及以上),腦出血及腦梗塞恢復期,風濕(類風濕)性關節炎,慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療),慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,糖尿病伴并發癥,腰椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐藥性結核病,癲癇,甲亢,克山病,大骨節病,布魯氏菌病,支氣管哮喘,血小板減少性紫癜,重癥帕金森氏病,老年癡呆癥;

  四類(7種):黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨病,砷中毒,瘧疾,普通肺結核。

  門診慢特病年內有封頂線:一類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)患者每人年度累計報銷封頂線為60000元,其他疾病每人年度累計報銷封頂線為20000元;二類苯丙酮尿癥患者每人年度累計報銷封頂線為14000元,其他疾病每人年度累計報銷封頂線為10000元;三類每人年度累計報銷封頂線為3000元;四類每人年度累計報銷封頂線為2000元。

  臨夏回族自治州人民政府網:哪些是政策范圍內醫療費用?

  丁維毅:政策范圍內醫療費用是指《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》《甘肅省醫療服務設施目錄》規定的醫療費用。“甲類”醫療費用100%按比例報銷;“乙類”醫療費用由個人自付20%后按比例報銷;“丙類”醫療費用由個人全部負擔。

  臨夏回族自治州人民政府網:什么是住院起付線?標準分幾種?

  丁維毅:1.起付線是按不同醫院級別和標準,在住院醫療總費用中先由個人自付的費用。

  2.起付線標準分四種:一級醫院(主要指鄉鎮衛生院和社區醫院)150元;二級醫院(主要指縣市醫院)500元;三級醫院800元;轉州外3000元。

  臨夏回族自治州人民政府網:基本醫保住院報銷的比例有幾級?一年最高報多少?

  丁維毅:1.政策范圍內住院費報銷比例有四種:一級醫院85%;二級醫院75%;三級醫院65%;轉州外60%。建檔立卡貧困人口在以上報銷比例基礎上再提高5個百分點。

  2.年度內累計最高報銷60000元。

  臨夏回族自治州人民政府網:大病保險如何報?

  丁維毅:1.普通城鄉參保居民政策范圍內住院費用經基本醫保報銷后,個人自付費用5000元以上的部分,進入大病保險報銷范圍,分段報銷:0--10000元(含10000元)報銷60%;10000--20000元(含20000元)報銷65%;20000--50000元(含50000元)報銷70%;50000--100000元(含100000元)報銷75%;100000元以上報銷80%。

  2.建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員住院和門診慢性特殊疾病政策范圍內費用經基本醫保報銷后,個人自付費用超過2500元以上的部分,進入大病保險報銷范圍,報銷比例比普通居民患者提高5個百分點。

  3.無第三方責任人的意外傷害納入大病保險補償范圍,最高補償20000元。

  臨夏回族自治州人民政府網:醫療救助怎么補償?

  丁維毅:救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用經基本醫保、大病保險報銷后,剩余個人負擔的費用,按75%的比例給予醫療救助,特困供養對象提高20個百分點,年度救助限額30000元;醫療救助對象因患重特大疾病發生的政策范圍內醫療費用,經基本醫保、大病保險報銷后,剩余個人負擔的費用,按80%的比例給予醫療救助,特困供養人員提高15個百分點,年度救助限額60000元。

  臨夏回族自治州人民政府網:生育費用如何報?

  丁維毅:生育費用按定額給予報銷。報銷標準為:一級醫院順產900元,剖宮產1500元;二級及以上醫院順產1400元,剖宮產2500元。費用未達到定額標準的按實際費用報銷。生育時發生合并癥,費用超出定額標準時,按基本醫療保險規定報銷。

  臨夏回族自治州人民政府網:什么是“一站式”即時結報?

  丁維毅:城鄉參保居民按規定在定點醫療機構就診,住院發生的政策范圍內費用,定點醫療機構提供基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結報,患者出院時只交個人自負費用。

  臨夏回族自治州人民政府網:什么是異地就醫直接結算?

  丁維毅:異地就醫直接結算,是指省內城鄉參保居民在參保地申請辦理省內異地就醫備案登記或轉診手續后,在省內其他市州定點醫療機構住院發生的醫療費用,按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷政策在就醫地直接結算。

  臨夏回族自治州人民政府網:異地就醫范圍是哪些?

  丁維毅:城鄉參保居民、因異地長期生活居住、外出務工農民、就業創業、異地上學、異地轉診等人員在異地就醫的,應先到參保地醫保部門或規定的醫療機構辦理異地就醫備案手續。異地就醫時,須攜帶全國統一標準的社會保障卡,否則無法直接報銷結算。

  臨夏回族自治州人民政府網:異地就醫備案如何辦?

  丁維毅:符合省內異地就醫直接結算條件的城鄉參保居民,填寫生成《甘肅省城鄉居民省內異地就醫登記備案表》到醫保經辦窗口或指定的定點醫療機構(縣市醫院)窗口進行異地就醫備案登記。

  臨夏回族自治州人民政府網:辦理異地就醫備案后如何直接報銷?

  丁維毅:參保人員按規定備案后,持社會保障卡在異地定點醫療機構辦理出院手續時,刷社會保障卡即可進行醫保費用直接結算,個人只繳納自付費用。

  臨夏回族自治州人民政府網:異地就醫直接結算政策如何執行?

  丁維毅:異地就醫人員住院醫療費用在異地就醫地直接結算時,執行就醫地基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目(三個目錄);執行參保地醫保住院起付標準、報銷比例、最高支付限額等政策。

  臨夏回族自治州人民政府網:辦理異地就醫備案后,能在藥店、醫院門診刷卡直接結算門診醫療費用?

  丁維毅:目前異地就醫直接結算暫時不支持在藥店購藥、醫院門診時進行刷卡直接結算。

  臨夏回族自治州人民政府網:為什么要積極主動辦理社會保障卡?

  丁維毅:社會保障卡是居民和職工享有社會保障服務權益的有效憑證,也是目前唯一可以實現異地就醫直接結算的電子憑證,具有信息記錄、信息查詢、服務辦理等社保、醫保結算功能和金融功能。只有辦理和持有社會保障卡,才可以充分享受異地就醫直接結算等便捷服務。今年年底前,全省將取消新農合醫保卡(黃卡)。為保證看病報銷不受影響,還沒有辦理社會保障卡的居民盡快到戶口所在地縣(市)人社部門辦理。

  臨夏回族自治州人民政府網:不能報銷的費用有哪些?

  丁維毅:城鄉參保居民有下列情形的,醫療費用不能報銷:

  1.非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥的;

  2.自殺、自殘的(精神病除外);

  3.斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;

  4.工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的;

  5.出國出境就醫的;

  6.各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;

  7.突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;

  8.違反計劃生育政策的產婦住院分娩發生的醫療費用;

  9.按有關規定不予報銷的其他情形。 




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